辯 臟腑經絡先後病脈證第一

引言
有說《金匱》〈臟腑經絡先後病脈證第一〉條文1中「酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實脾，則肝自愈。」[1]為後人所加，非仲景之意[2]。其文意雖合五行生克乘侮之意，然治療卻有歪常理，如欲治肝之虛，則以實脾，以之災腎，如是依五行相乘之理，令金氣不行，使肝氣盛。故應刪去之。又言，自「此治肝補脾之要妙也……餘臟準此。」為仲景之言，而「虛虛實實」則有違《難經》中「無犯虛虛實實」之告誡，所以應為筆誤。

讀文再三，本人認為「酸入肝……則肝自愈。」實乃仲景之言，言中工之弊謬。故始自「中工不曉相傳……餘臟準此。」皆仲景對中工以僵化的五行觀念治病的記述。現分述如下：

不曉與不解之別
仲景言「中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。」曉，《說文》解作「朙也。此亦謂旦也。俗云天曉是也。引伸爲凡明之偁。」，也就是明白的意思。仲景指出中工是不明白而非不知道甚麼叫做相傳，也就是不明白「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」這由五行引伸出來的道理。為何說中工不明白相傳的道理呢？就是他們誤解了句中「實脾」的真正意思。在他們眼中，就是機械及僵化地套用五行生克乘侮的道理如理解甚麼是「實脾」─ 以實脾去克乘腎水，如是使金氣不行而得肝氣盛之結果 ─ 這就中工所理解的「實脾」，但由此至終都是為了治肝病。也就是說中工與上工對「實脾」的認知並不相同。上工因了解相傳的真正意思，而能阻截疾病的傳變，而達到治未病的目的 ─ 這也是實脾之目的。反之，中工只機械及僵化地依從五行之理，以「實脾」治肝，根本談不上有「治未病」的概念。所以仲景才指出中工「不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。」。所以「酸入肝……則肝氣盛。」就是對中工不明「相傳」及「實脾」的具體描述。要言之，上工「實脾」是治未病，中工「實脾」是治肝虛，所以他們(中工)才說：「故實脾，則肝自愈。」

另外，仲景對中工那僵化地理解及應用五行的做法明確地持反對立場，所以他才說「四季脾王不受邪，即勿補之。」。這提示治病要靈活，要做到「謹守病機，莫失氣宜」，這與死守五行「酸入肝……則肝氣盛。」的中工形成強烈的對比。

又本人認為「此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之。經曰：虛虛實實，補不足，損有餘，是其義也。餘臟準此。」乃仲景繼續引述中工的觀點，以顯其謬。承上，中工不明「相傳」及不解「實脾」是為治未病，而非為治肝。事實上，看上文下理，仲景並沒有展述治肝之法，只是用「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」提出治未病的概念，能有此「治未病」思路而又能「不失氣宜」之人才可稱為上工。然中工卻由始至終都在關心治肝，並以補脾治肝，所以才說「此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之[3]。」且引經典以支持己見 ─「經曰：虛虛實實，補不足，損有餘，是其義也。餘臟準此。」中工的「虛虛實實」是以五行克伐以虛治虛的；是以損肺金之有餘，以補肝木之不足。這就是他們的「虛虛實實，補不足，損有餘」，並且認為治療其餘臟腑也是按這種道理，「是其義也，餘臟準此[4]。」

因此，如以本人之理解閱讀此條文，則無「後加」及「筆誤」之說，且更明仲景所言是有的放矢，就是批判與其同時代的中工的普遍謬誤 ─ 把「玄冥幽微，變化難極」五行理論，在「不念思求經旨，以演其所知，各承家技，終始順舊」的心態下硬套在臨床應用上。所以他在《傷寒論》自序中慨嘆：「怪當今之士，曾不留神醫藥，精究方術……忽棄其本，華其外而悴其內。」亦直斥同行「觀今之醫，不念思求經旨，以演其所知，各承家技，終始順舊，省疾問病，務在口給，相對斯須，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足；人迎趺陽，三部不參；動數發息，不滿五十。短期未知決診，九候曾無彷彿；明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣。」仲景出言非輕，所以他在《金匱》[5]中針砭中工之謬非不可也。

五行之用有高低之分
此外，如再結連到第2條條文「夫人稟五常……若五臟元真通暢，人即安和。」就更支持「酸入肝……則肝自愈。」非後加之文。一則，第2條以談五常，也就是五行為起首，這無疑是仲景對五行在醫事上之應用有深切的體會，也呼應第一條的條文。就如文中所言風氣一樣，如水能載舟，亦能覆舟。正確地運用五行，就能載舟而為上工，錯誤地、僵化地運用五行，就會覆舟情同中工。二則，仲景在《傷寒論》自序中對五行有這樣的描述：「夫天布五行，以運萬類，人稟五常，以有五藏；經絡府俞，陰陽會通；玄冥幽微，變化難極。」面對五行，醫術如此精湛的仲景自謂：「自非才高識妙，豈能探其理致哉。」[6]可想而知那些「不念思求經旨，以演其所知，各承家技，終始順舊」的中下工，就更難「探其理致」！故只能生搬硬套，機械地應用五行，如以實脾去治肝病。

在第3條條文中，仲景亦以問答的方式，對五行指事如色與五行的關係，以臨床的具體應用為「教條式」的五行觀進行鬆綁，如「色白」非一定要跟肺金有關，在臨床上可以是「亡血」的徵兆。赤色現於面，亦非要為心為火，可為風也。色黃者非定關脾，亦可示胸上有寒。故仲景呼籲該由僵化了的五行應用，返回具體的臨床診斷之上，也就是「留神醫藥，精究方術」[7]，並結合經典，更新中醫的實踐。

是以，若以五行之論一而貫之，則明「酸入肝……則肝自愈。」非後加之言，「虛虛實實」亦非筆誤。再者，若把五行的發展放回歷史的脈絡中看，就更能洞悉仲景列舉中工之弊謬的原因。

五行之發展
在成書於公元前91年至公元後23年間，也就是經歷春秋戰國到西漢的《內經》[8]，對五行已有較詳細的論述，篇章散見《素問‧五常政大論篇》、《素問‧陰陽應象大論篇》、《素問‧臟器法時論篇》及《素問‧宣明五氣論篇》等。目的在於建構一個天人相應且以五臟為中心的人體生理觀。以五行為認知框架，別列自然界及人身的種種，建立內在連繫。並在這基礎上，以五行生克去揭示不同系統出現太過或不及對人身所造成的影響，進而認識生克乘侮的正反傳變的規律[9] ─ 這也是《素問‧五運行大論篇》的探索主題。換言之，中醫的五行傳變，起自《內經》。

由《內經》到仲景時代，又經歷了150年[10]。五行的發展，出了現了怎樣的變化呢？西漢時期，儒家取得了正統地位，董仲書著《春秋繁露》極力推崇《春秋公羊傳》，如用「五行之義」、「五行相生」、「五行相勝」、「五行變救」來比擬自然現象與社會人事，或解釋改朝換代，或闡述官職倫理。[11] 且西漢末劉歆父子在《三統力》中，亦積極地推行五行相勝的《五德終始說》。[12] 換言之，在《內經》到仲景這150年間，五行學說得到長速的發展，特別是其生克乘侮的概念被廣泛地應用，成為顯學。因此不難想像在這種社會氛圍下，《內經》中那相對質樸的五行理論亦會得到相應的發展，想必對醫理亦會產生更廣泛而深入的影響。或許這就是仲景在其著述中對五行理論展現出既欣賞又批判的態度的原因。[13]

小結
仲景認為「夫天布五行……變化難極。」非有如「上古有神農、黃帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少師、仲文，中世有長桑、扁鵲，漢有公乘陽慶，及倉公」等而不能識之 ─ 這是對五行理論的肯定；而然仲景又自言「自非才高識妙，豈能探其理致哉。」，但又眼見其時之醫者未識五行真義而妄用之 ─ 這是他不能息懷之處。或許仲景秉「感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救」這悲憫，乃以「勤求古訓，博采眾方」之舉另闢蹊徑返回中醫實務的本源 ─「留神醫藥，精究方術」，在五行傳變之上，別立六經辨證及經絡臟腑辨證，未為不可也。

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[1] 這種治療的思路，雖合五行生克乘侮之理，但在實際應用卻是十分複雜的。如以實土為治之始，則有三種情況出現：1)如引文能治肝虛(類似復氣的概念)；2)土強木虛即有「土侮木」的情況，結果肝木虛上加虛；3)土實生金，金旺亦來乘木，結果亦是虛上加虛。而三條路徑，理論上第一條最慢，第二條最快，第三條次之。這個看來，未見其利先見其害。

[2] 為清‧尢在涇之觀點。見《金匮要略心典》。

[3] 根據相同原則，如治肝實者，則先瀉脾；脾土瀉則腎水強，腎水強則心火弱，心火弱則肺金盛，肺金盛則可伐肝木之實，是以能平肝也。

[4] 或有異議謂若比照此語和第17條之「余皆仿此」，兩者表達結構相同。足證「是其義也，餘臟準此 」乃仲景之言。吾則謂若細看，結構雖同，用字卻有大別。準者，平也……因之製平物之器亦謂之準。《說文》。準就是標準、準繩之意，有規限及要強制跟隨的意思。仿，相似也。《說文》。仿表示可資參考，有非強制之意。對於明白病有百變的仲景，何何在治療上立一如此確鑿之言？故後者之言說態度更合仲景之人情也。

[5] 《金匱要略》與《傷寒論》本為同一本書，名為《傷寒雜病論》。

[6] 從仲景用對傷寒病之命名及對時的重視，其對五行的理解更近於「五運六氣」系統，如《素問‧天元紀大論篇》所言「寒暑燥濕風火，天之陰陽也，三陰三陽上奉之；木火土金水火，地之陰陽也，生長化收藏下應之。天以陽生陰長，地以陽殺陰藏……故陽中有陰，陰中有陽。所以欲知天地之陰陽者，應天之氣，動而不息，故五歲而右遷；應地之氣，靜而守位，故六期而環會，動靜相召，上下相臨，陰陽相錯，而變由生也。」而非五行自身簡單的生克乘侮關係。並且仲景在「五運六氣」之上再有超越 ─ 探求以病自身的發展規律認識病的傳變，非單只依賴「五運六氣」這個理論框架。

[7] 其隱含之意或許指時醫除了「各承家技，終始順舊」，就是玩味五行。

[8] 引自《內經》課程資料。

[9] 且說其為質樸，《內經》只列二「行」相鄰三位相勝(我、我所勝、我所不勝)相生(我、我所生、生我者)之關係，未見視之為如環無端之相勝關係。又如常言的「母累及子」、「子盜母氣」等病狀；或「實則瀉其子」及「虛則補其母」之治法。但在嚴格意義上，不是傳變規律，只是對臟腑病變相及的解釋，沒有治未病的意涵。更沒有出現跳或隔「行」治病的描述。

[10] 把仲景生卒取中位數，再自公元23年起計算而有。

[11] 戴永生,〈五行源流探析(1)〉,《遼寧中醫學院學報》. 2006年6月, 第四卷, 第2期。

[12] 同上。

[13] 仲景不是批判五行理論，且把能真正能明白五行那「玄冥幽微」的人稱為上工。他批判的是時人對五行作機械及僵化的操作。

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參考資料