進退有道 — 甘草附子湯
這是一個關於進退用藥的故事，記載於《金匱要略‧痙濕暍病第二》。這次仲景的對手，不是別的，而是纏綿粘滯的濕邪。仲景早知這對手難纏，故早已派出探子刺探軍情。根據探子回報，仲景知道對手是外濕，且是風濕相夾，當中又夾雜寒邪。是以仲景立去一切與對治內濕有關的策略如利小便等。同時心中推敲若單是濕邪來犯，並無可怕之處，唯今風寒濕兼夾來犯，事情就有點棘手了！這是因為仲景深明「汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也」之理。心中啄磨片刻，意決取「發其汗，但微微似欲汗出」之法。於是急忙整理餘下情報，求知己知彼，以明大局。以仲景之才思，不消片刻已理出有關風(寒)濕之邪來犯的整體格局[1]，如下圖： (按右側三角符查看圖表)
對付風濕病表實證，仲景毫不猶豫地派出其最為熟識的麻黃為主帥，主領麻黃加朮湯及麻杏薏甘湯出征。表虛證之役，則對防己黃芪委以重任。三軍一出，輕取而回，正所謂馬到功成！但在陽虛一證，仲景略帶猶疑。面對陽虛夾表風寒濕一證，桂枝自動請纓，仲景熟知桂枝之脾性 ─ 從不打無把握之仗，故亦把軍令交予領附子出戰。二人幸不辱命，敵將首級手到拿來。附子將軍見各有戰功，自己豈可袖手旁觀，故亦請命欲戰「表裡陽虛夾風寒濕瀰漫」一役。惜仲景著其先回營休息……附子何許人也，眼見較己弱一截之麻黃桂枝也得器重，在大戰役未嚐一敗的他卻被受冷待，心中不快可想而知。但知軍令難違，也拗不過仲景，故只好鬱悶地領命回營。
仲景於營中來回踱步，心有疑竇故。所以亦一如以往宣軍師入營。果是身經百戰之同袍 ─ 軍師未等仲景開口便說：「此仗不但要攻，還要護！」「正是！正是！」仲景展開緊鎖兩眉，二人相視而笑，並把23及24號戰役放在一起考量，作沙盤推演。最後還是決定派附子上場。
附子被宣入營，知自己還是24號「表裡陽虛夾風寒濕瀰漫」一役的主帥，好生高興。於是快步入營領命。怎知「不去由自可，一去把幾火！」領命之時，他赫然發現仲景安排了老而慢，兼有「國老」之稱的甘草當監軍，而非常伍之干薑！且兵力較規模小之23號戰役還少三分一，沒有干薑也吧，就連生薑也給撤走！[2] 附子心中嘀咕：「這……這不是一場賊盛而陽虛甚之戰嗎？為何……」雖然仲景加派了善打濕戰又與甘草常伍的白朮，但附子心中還很不是味兒，因為他想要的是猛將干薑哦！軍命難違，久經沙場的附子心想只要不打破「戰無不勝」這金漆招牌，唯有沉著氣，謹慎應戰，以不辱使命為要。
一記快馬來報，附子將軍果得保其金漆招牌，舉軍歡騰！仗是勝了，附子卻總是放不下心中的鬱悶與疑竇 ─ 為甚麼派老而慢的甘草當監軍，又減去了三分一的兵力，到底所為何事呢？身經百戰的附子也想不出一個所以然。還是軍師細心，他跑了一敞將軍府，把當晚跟仲景一起分析23及24號戰役的檔案記錄帶給附子。軍師一走，附子就急不及待地抱起檔案逐字細閱。檔案節錄如下：
條文24中風濕病的特點[3] 要了解條文24中風濕病的特點，比照同為處於陽虛格局的條文23，則其義更易於理解。如前所述，循正邪交戰，陽氣衰弱的進路，已扼要地分析了桂枝附子湯和白朮附子湯方中用藥及藥量變化的理由。[4] 現對比及分析桂枝附子湯和甘草附子湯在證候、用藥及治療上的異同： (按右側三角符查看圖表)
概言之，條文 24 之證候，如上表所示證候及病機都反映了機 體中正邪相爭，使陽氣虛衰的程度已波及表裡及上中下三焦，已呈 瀰漫之勢，故病情較條文 23 所呈現出來的更為嚴重。
「甘草附子湯」的用藥思路
由上表所見，從陽氣虛衰的角度來看，甘草附子湯所對治的 病情較桂枝附子湯更為嚴重，但主藥的用量卻更少 ─ 附子由三枚 減至二枚。乍看有歪常理，因病重了用藥反輕了。但實是仲景運思 仔細之處 ─ 只有能對疾病發展及機體狀況這格局有整全及充份 的理解，才能有此一著。桂枝附子湯中證候雖見陽虛發於中下焦， 但尚可在藥力資助之下，逐邪外出:分別以薑棗草溫補中焦使生化 有源，實後天之本;以桂枝之溫通經脈，助辛熱、通行十二經的附 子溫散於分肉間的寒濕。以薑棗草及附子溫補中陽及腎陽，所謂「營 出中焦，衛出下焦」，使營衛盛，陽氣復則能散邪外出。體現的是 在「微微似欲汗出」的汗法中，取「資正以祛邪」的策略。但在甘 草附子湯中，陽氣嬴弱，表裡三焦俱虛，故用藥太猛如像桂枝附子 湯用附子三枚，其脅桂枝溫通之性而走竄全身，則更耗傷本已虛弱 之陽氣，結果是未見其利先見其害。然若寒濕不走，經脈陽氣始終 凝滯不通，中焦脾胃亦為寒濕所據不司運化，病則無從好轉。在這 補無所用，邪留不去的局面，仲景唯有在用藥上稍退一步，在顧護 正氣的前題下採先緩散寒濕之邪，使中焦復運的策略 ─ 留甘草以 補中緩中及監制附子桂枝之走竄;並減附子但仍用其伍桂枝之溫散 寒濕於外；[5] 去大棗生薑無令加重中焦脾胃的負擔，加白朮以益氣健運脾胃。[6] 如此配伍，最大程相上體現「發其汗，但微微似 欲汗出」這治法的同時亦能如其所言:「初服得微汗則解，能食。」 「能食」乃為中焦復運之徵兆，營衛之本既充而後能再行斟酌用藥。 例如若寒濕仍盛，而陽氣得復，則轉投桂枝附子湯亦未嘗不可。故 其所體現的是在「微微似欲汗出」的汗法中，取「祛邪不傷正」或 「寓護正於祛邪」的策略。 (選錄完)
看罷，附子將軍輕輕合上記錄，撫鬚大笑曰:「妙哉!妙哉!，此 進退之道，用兵之神，非聖智而不能有也!」
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[1] 事實上，如細心推敲仲景的條文，實不難發現他在對治病證是所表現出來的對整個疾病格局的掌握。 並在統一的治則治法指導下，按病情輕重緩急，正邪虛實等，調遣方藥。
[2] 方中附子由桂枝附子湯的三兩減至二兩，並減去生薑大棗。
[3] 選錄自《金匱》習作，原題名為〈試討論為什麼張仲景用「甘草附子湯」主治本篇第 24 條「風濕相 摶，骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者」 的情況?〉
[4] 補充原文:「......在太陽表實夾濕證時，陽氣雖足但為風寒之邪所鬱，仍以麻黃湯發汗為基礎，再配 以白朮健脾燥濕，以『覆似微似汗』的發汗法緩發風寒濕三邪。又如同為對治陽氣見虛的兩條方子 桂枝附子湯和白朮附子湯，兩者的證候分別主要是『大便堅，小便自利』，這兩個證候實則反映了病 者陽虛程度尚不嚴重，氣化及升清降濁之能力未衰，故白朮附子湯可去桂枝及減用一半的附子以減 溫陽通陽及補陽之力，加白朮合附子『走皮逐水氣』。 由此可見，仲景在治療風濕病時，是沿著正 邪相爭，陽氣盛衰這一條主軸去考慮遣方用藥。」
[5] 方名以甘草先行，實有深意。看來甘草才是此勝仗之主要功臣。
[6] 從用藥思路而言，也見外感風寒濕之邪，因陽氣受損，以致脾亦失其健運之力，故用甘草白朮以復 其運。則濕氣可去。所以仲景用甘草及白朮乃可同時發揮助衛祛邪及健運脾胃這兩大功用。